接骨院・整骨院の開業2(保険請求手続き1)

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柔整院での施術は医療機関と同じように健康保険の取り扱いができるように思われがちですが、実は異なります。
柔道整復師における健康保険の取り扱いというのは、厳密には「(医療保険)療養費支給申請」と呼ばれるものです。

 

保険診療の場合、本来は患者さんが治療費を一旦窓口で全額(10割)支払い、その後自分で自己負担割合分を除いた額を健康保険組合等に請求をしなければなりません。(償還払い)


この方法だと患者さんの負担が大きすぎるとして、昭和11年に特例として現在のような治療院側が患者さんに委任されて健康保険組合等に療養費を請求する制度「受領委任払い制度」が採用されました。(一部の健康保険組合等では委任払いを認めていないところもあります。)

 
本来であれば保険者負担分については患者さんが施術を受けた後で健康保険組合等の保険者に請求するのですが、その保険者負担分の請求を施術を行った柔道整復師に対して委任し、患者さんに代わってその柔道整復師に請求を行ってもらうと言うものです。

 
ですから、柔道整復師が行っている療養費支給申請(レセプト)は、患者さんの委任に基づいて行っているのです。

 
施術を行うと、保険請求手続き上、患者さんには療養費支給申請書(レセプト用紙)に署名してもらいます。これは、「患者さんが行うべき保険者負担分の請求を柔道整復師に委任します」という民法上の委任を書面化した委任状なのです。

 
柔道整復施術療養費は、この「受領委任」という制度によって、医療保険制度と同様に取り扱われることになっています。

 
なお、医師の場合は診療を行った報酬について医師が請求するもので、柔道整復師とは異なります。

 
接骨院・整骨院で施術を行い受領委任制度によって、社会保険、国民保健、老人保健、船員保険、退職者国保などの保険者に保険請求を行うためには、契約記号番号が必要になります。

 
この、契約記号番号とは、保険者と柔道整復師との間で結ぶ、受領委任の契約協定が正しく行われたことを証している番号です。

 
この協定は一般には社団法人と保険者の間で結ばれ、社団法人の会員であることにより受領委任制度が認められるようになっている集団協定とよばれる形式になっています。

 
が、個人で申請を行い個人契約をすることも可能です。

 
その方法は後述しますが、この契約の必須書類に「認可済みの施術所開設届の写し」があることを先に覚えておきましょう。

 
つまり、

1.施術所開設届けは保健所へ開業後10日以内に行う(開業できる状態で)

2.保健所の検査後に開設届写しが返される

3.保険請求開始申請には認可済みの施術所開設届の写しが必要

となり、理屈上は、施術所開設当初から保険請求を行うことができないことになってしまいます。

 
実際、多くの開業者の場合はどのようにしているのでしょうか。

 
例えば、内装の引渡しが澄み、備品の納入が完了する日が6月30日で、7月1日から準備が整ったとします。

 
保健所への施術所開設届はこの時点から10日以内に行うわけですから、事前に保健所に問い合わせておき「検査澄み施術所開設届けの写し」がもらえるまでの期間を問い合わせておきます。

 

 

例えばその期間が2週間かかるならば、その期間をプレオープンとし7月20日をグランドオープンに設定するなどの方法を取り、併せて保険請求開始申請をしているところが多いようです。

 
もちろん、本オープンをしてから開設届けをするケースもありますが、こうした仕組みをしらずに開業日当日からしばらく保険請求ができないということに陥ってしまうケースも数多いようです。

 
手続きを事前に調べて、計画を立てて進めましょう。

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